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复发性流产病因检查-佛山福爱嘉妇科医院

2022-06-21 09:38:51

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    自然流产是早期妊娠最为常见的并发症,其发生率约占所有妊娠的15%~25%。复发性流产(RSA)的风险随着流产次数的增加和年龄的增长而上升。研究表明,有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率可高达40%。RSA病因复杂,涉及多学科且缺乏特异性临床表现,专家对其病因筛查提出以下建议:


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01

复发性流产病因的精准检查时机及项目


    1.仅有1次流产史的病因检查:临床上仅有1次流产史者,因为担心再次流产,要求查找病因预防在前。建议对仅有1次自然流产史患者,常规行盆腔超声检查,如超声提示子宫腔形态异常,建议做宫腔镜检查;有明确家族史、基础疾病及临床表现、或高龄生育者,可根据患者的个体特征选择流产病因精选检查项目。

    2.RSA患者何时进行流产病因全面检查:目前,RSA患者何时进行流产病因检查意见不一,建议对2次及2次以上RSA患者进行流产病因全面系统的筛查,针对RSA的可变病因进行定期复查。

    

02

解剖结构筛查


     1.生殖道解剖病因筛查:子宫解剖结构异常是RSA的原因之一,约占RSA患者的10%~50%。与RSA相关的先天性子宫解剖结构异常主要包括纵隔子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫。获得性子宫解剖结构异常包括宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、宫颈机能不全等。建议对所有RSA的妇女,应常规进行生殖道解剖病因筛查。推荐检查方法为盆腔常规超声检查、三维超声和宫腔镜检查。疑似宫腔和/或腹腔结构异常时可行宫腹腔镜联合检查进一步明确诊断。


    2.宫颈机能不全筛查:这是引发晚期RSA和早产的重要原因。建议宫颈机能不全高危孕妇可于孕14~16周开始,或从既往最早流产孕周至少2周前开始,间隔1~2周连续经阴道超声监测宫颈的变化情况。

   

03

遗传学筛查


    对RSA夫妇常规进行外周血染色体核型分析。对自然流产次数≥2次,常规进行流产物染色体核型分析;对于胎儿核型分析结果不能确定染色体畸变情况时,建议采用染色体微阵列分析检查(CMA)技术进行进一步分析以明确诊断。针对流产胚胎CMA检测发现染色体结构重排者,建议夫妇双方进一步行高分辨染色体核型分析,以排除夫妇一方存在染色体结构异常携带。


    对于自然流产1次,高龄、有基础疾病、有家族遗传病史,直系亲属中有RSA病史者,酌情选择夫妻双方外周血染色体核型分析和流产物染色体核型分析。对于不能排除染色体平衡易位、倒位,或考虑CMA检测深度不足、检测结果无法解释等情况时,建议行低深度全基因组测序(CNV-seq)或用全外显子组(WES),如果CNV-seq和WES均没有检测出异常,为明确RSA原因时,可建议进行高深度全基因测序(WGS)检测。

   

04

内分泌因素筛查


    建议对RSA和/或1次自然流产史女性患者在月经2~5天常规进行基础性激素6项检查和黄体期孕酮和雌二醇检测。妊娠前和妊娠期检测甲状腺功能。多囊卵巢综合征患者常规做基础性激素6项、抗苗勒管激素、游离睾酮、葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验。

   

05

免疫因素筛查


    自然流产≥2次、大孕周(≥10周)死胎、有自身免疫性疾病临床表现的RSA患者,选择以上自身免疫抗体项目系统检查,排除RSA相关的自身免疫性疾病。自然流产1次,大孕周死胎、生殖高龄、有基础疾病、有结缔组织病临床表现或直系亲属中有结缔组织病者,选择检查标准抗磷脂抗体谱3项(包括抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白Ⅰ-抗体和狼疮抗凝物)、ANA、dsDNA、抗ENA抗体、RF、抗CCP抗体、TPOAb、TGAb及与其自身免疫性疾病临床表现相应的自身抗体检查。如果RSA患者间隔12周两次检查标准抗磷脂抗体谱3项阴性,但临床表现符合APS诊断标准,建议进一步检查非标准抗磷脂抗体谱,以明确诊断。

   

06

其他


    1.同种免疫因素:由于同种免疫型RSA仍处于研究阶段,称之为URSA,是否检查同种免疫项目,应该根据流产病史和患者的意愿酌情选择检查项目。推荐检查封闭抗体,淋巴细胞亚群和肿瘤坏死因子等。


    2.易栓症检测:推荐对RSA患者进行易栓症筛查。常规检查抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、D-D、蛋白S、抗凝血酶III;酌情检查血栓4项(凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合体、血栓调节蛋白、组织型纤溶酶原激活剂-抑制物Ⅰ复合物)、FDP、血栓弹力图和血小板聚集率。


    3.感染筛查:推荐对晚期RSA如早产、胎膜早破等患者定期进行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等相关感染指标的检测。准备接受TNF拮抗剂治疗的患者都应在用药前完善结核感染T细胞斑点试验或其他结核感染检查,排除结核潜伏感染以及陈旧性结核病。


    4.其他不良因素与男性因素筛查:指导患者备孕期间及孕期尽量避免不良因素暴露。男性常规做染色体核型分析及精液常规及精子形态检查,精子DNA完整性检测。


    总之,对有生育要求的女性出现2次或2次以上流产时,对患者及其配偶进行系统的、全面的流产病因筛查;对于1次自然流产的女性根据年龄、身体状况、大孕周死胎病史、基础疾病、家族遗传和有结缔组织病临床表现,酌情选择流产病因检查项目。根据检查结果做到精准诊断,采取针对性、个体化的备孕措施和精准保胎方案,有助于改善妊娠结局。 


    参考文献:陈建明,牟方祥,纪亚忠,万丽琴.复发性流产病因检查专家共识[J].中国计划生育和妇产科,2022,14(02):3-9.

    资料参考:西交一附院妇产科

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